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孙吴县人民政府关于转发黑河市城乡居民基本医疗保险管理办法的通知
 
 中国孙吴 www.hljsunwu.gov.cn   文章来源:admin   点击数:     更新时间:2017-11-5 14:28:56
 

各乡(镇)人民政府,县直各有关单位:

经县政府同意,现将《黑河市城乡居民基本医疗保险管理办法》转发给你们,请结合工作实际,认真抓好学习和贯彻落实。同时,结合本单位实际情况,将《管理办法》宣传落实到村、到户、到人。

                                     

 

                                                                                 20171030

 

 

黑河市城乡居民基本医疗保险管理办法

 

第一章   

第一条  为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,根据《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(黑政发〔201636号)和省人社厅等七部门《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》(黑人社规〔20179号)精神,结合我市实际制定本办法。

第二条  城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)以门诊和住院医疗费统筹为基础,以城乡居民大病医疗保险为补充。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针,做到筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应,参保权利与义务相对等,实现城乡居民公平享有基本医疗保险待遇。坚持医疗、医保、医药三医联动,基本医保、大病保险、商业健康保险、医疗救助等制度有效衔接。城乡居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则进行管理和运行。

第三条  各地政府负责本行政区域城乡居民基本医疗保险制度的组织实施工作。各级人力资源和社会保障部门为城乡居民医保工作的行政主管部门,各级地方社会保险经办机构负责城乡居民医保的经办管理服务工作。社区劳动保障工作站、乡镇政府公共服务中心、村(居)委员会承办城乡居民参保登记、保费收缴、信息采集、社保卡发放、政策宣传等工作。

  各级财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金预决算管理、政府补助资金筹集、财政专户资金划拨等工作。

  各级卫生计生部门负责指导和监督医疗机构,做好城乡居民医疗服务管理等相关工作。

  各级教育部门负责协助人社部门做好在校学生参保动员、基本信息确认、保费收集等相关工作。

  各级民政、农委(扶贫)、残联部门负责特困供养人员、城乡低保对象、低收入对象家庭成员、优抚对象、建档立卡贫困人口、重度残疾人员的身份确认、补助资金筹集及医疗救助制度衔接等工作。

  各级统计部门负责提供城乡居民人口数量和城乡居民人均可支配收入等有关信息。

  各级公安部门负责提供城乡居民人口户籍信息及外来常住人口居住证发放等工作。

  各级宣传、发改、审计等部门按照各自工作职责,协助做好城乡居民基本医疗保险工作。

第二章  参保范围

  第四条  城乡居民医保覆盖范围为本市行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外所有城乡居民,包括具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童及婴幼儿等。参保人员不得同时参加城乡居民医保和城镇职工基本医疗保险,不得重复享受基本医疗保险待遇。

  在统筹地区取得居住证的常住人口,未在原籍参加基本医疗保险的,可在居住地选择参加城乡居民医保。参保所在地财政部门应按照本地参保人员标准给予补助。

第三章  统筹层次

  第五条  黑河市城乡居民医保实行市级统筹。建立统一的城乡居民医保管理体系,逐步实现覆盖范围、筹资标准、待遇水平、医保目录、定点管理和基金管理六统一

  第六条  建立城乡居民医疗保险市级调剂金制度。在城乡居民医疗保险基金实现市级统收统支前,城乡居民医疗保险基金以各地为单位实行分级管理,市级建立城乡居民医疗保险风险调剂金制度。风险调剂金从各地医保基金中提取,筹集规模原则上不超过上年城乡居民医保筹资总额的5%。具体管理办法由市人社、财政部门另行制定。

第四章  参保缴费

  第七条  城乡居民医疗保险费按照个人缴费、政府补助相结合的筹资方式筹集,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

  第八条  城乡居民以户为单位参保缴费。符合参保条件的城乡居民,持户口簿、身份证、居住证等合法证件,到户口所在地医保经办机构、社区或村委会办理参保和缴费手续。

  (一)缴费标准。城乡居民缴费暂设2个档次,并积极创造条件,争取用2—3年时间实现缴费标准统一。现阶段1档为每人每年230元,2档为每人每年210元。过渡期内城镇居民全部按一档标准参保缴费,农村居民、城乡在校学生全部按2档标准参保缴费,其中城乡在校学生享受1档待遇标准。

  (二)缴费周期。城乡居民医保按照自然年度计算参保缴费周期,实行年预缴费制度。原则上每年91—1220日为下一年度个人参保缴费的集中缴费期。次年11—1231日为待遇享受期。

  新生儿在公安部门办理户口登记手续后,可随时参加城乡居民医保,按照当年城乡居民医保个人筹资标准参保缴费,自缴费登记之日起享受城乡居民医保待遇。

  (三)缴费补助。参加城乡居民医保的困难群体,其个人缴费部分可按有关规定享受相关补助政策。困难群体包括特困供养人员、城乡低保对象、建档立卡贫困人口、重度残疾人员、优抚对象等。

  1.特困供养人员参加城乡居民医保个人缴费部分通过民政医疗救助等渠道给予全额资助。

  2.城乡低保对象、建档立卡贫困人口参加城乡居民医保个人缴费部分给予不低于60%的定额资助。

  3.重度残疾人员、优抚对象参加城乡居民医保个人缴费部分实行定额资助,资助标准由民政、残联等部门确定,所需资金由原渠道解决。

  中、小学生及其他特殊人员参加城乡居民医保个人缴费部分如何补助,由各地政府自行安排。

  第九条  城乡居民参保缴费后,在待遇享受期内参加城镇职工基本医疗保险或其他医疗保障形式的,所缴费用不予退回。城乡居民办理缴费登记后,个人信息发生变化时,应及时办理信息变更。

第五章  待遇水平

  第十条  城乡居民医疗保险待遇主要包括门诊统筹待遇、住院医疗待遇和大病保险待遇。参保城乡居民在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用(以下简称合规费用),由城乡居民医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)按照规定支付。

  (一)门诊统筹待遇。门诊统筹基金按照城乡居民人均筹资标准的15%左右筹集(含一般诊疗费),从城乡居民医疗保险统筹基金中支付。

  参保人员在参保地定点医疗机构就医,可以享受门诊统筹待遇。门诊统筹待遇不设起付标准,支付比例为统筹基金支付90%,个人自付10%,年度最高支付限额为100元,门诊统筹资金年度结余不结转下年使用。

  城乡居民医疗保险制度实施后,不再设立家庭账户(个人账户),原家庭账户(个人账户)余额可继续使用,直至清零。

  参保人员在基层定点医疗机构发生的门诊一般诊疗费,按实际就诊人头付费,具体考核管理办法由各地自行制定。

  (二)门诊特殊治疗待遇。将器官移植术后抗排异用药、尿毒症透析和恶性肿瘤门诊放化疗列为门诊特殊治疗。起付标准和支付比例按住院待遇标准执行,门诊特殊治疗统筹基金年度最高支付限额暂定为2万元。

  (三)门诊慢性病待遇。将冠心病(支架植入术后3年内)、重症肝炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、精神病(精神分裂症)、活动性肺结核、布氏杆菌病、侧索硬化症、重症肌无力、动脉导管未闭术前治疗、肺动脉口狭窄术前治疗、房间隔缺损术前治疗、室间隔缺损术前治疗、主动脉狭窄术前治疗、法洛四联症术前治疗、艾森门格综合症术前治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、异常血红蛋白病、Wegener肉芽肿、遗传性尿崩症、遗传性FXIA型血友病和B型血友病共计24种疾病列为门诊慢性病病种。

  经医保经办机构认定为慢性病的参保人员,在门诊发生的合规费用由统筹基金按规定支付。起付标准为300元,支付比例为统筹基金支付60%,个人自付40%。统筹基金年度最高支付限额依病种不同,实行分类控制。

  1.冠心病(支架植入术后3年内)、动脉导管未闭术前治疗、肺动脉口狭窄术前治疗、房间隔缺损术前治疗、室间隔缺损术前治疗、主动脉压狭窄术前治疗、法洛四联症术前治疗、艾森门格综合症术前治疗和精神病(精神分裂症)统筹基金年度内最高支付限额为3000元。

  2.布氏杆菌病、活动性肺结核、系统性红斑狼疮、重症肌无力、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、异常血红蛋白病、Wegener肉芽肿、侧索硬化症和遗传性尿崩症统筹基金年度内最高支付限额为5000元。

  3.再生障碍性贫血、重症肝炎、遗传性FXIA型血友病和B型血友病统筹基金年度内最高支付限额为8000元。

  高血压、糖尿病合并症是否纳入门诊慢性病病种范围,由各地根据统筹基金收支状况自行确定。

  (四)住院医疗待遇

  1.起付标准。参保居民在定点医疗机构发生的合规费用,起付标准以下由个人自付,起付标准以上由统筹基金按比例支付。

  城乡居民在一级医疗机构住院起付标准为100元,在二级医疗机构住院起付标准为500元,在三级医疗机构住院起付标准为800元。

  参保居民一个自然年度内在二、三级医疗机构多次住院,从第二次住院起,起付标准依次降低100元,最低降至200元。

  2.支付比例。城乡居民在一级医疗机构住院发生的合规费用,统筹基金支付90%,个人自付10%;在二级医疗机构住院发生的合规费用,统筹基金支付75%,个人自付25%;按照一档标准缴费的城乡居民,在三级医疗机构住院发生的合规费用,统筹基金支付65%,个人自付35%;按照二档标准缴费的农村居民,在三级医疗机构住院发生的合规费用,统筹基金支付60%,个人自付40%

  3.最高支付限额。住院医疗待遇统筹基金年度内最高支付限额为10万元。现行高支付限额标准超过10万元的县(市、区)可维持不变,争取用2—3年时间过渡,逐步实现最高支付限额标准全市统一。

  参保居民因病情需要,经定点医疗机构提出意见,报医保经办机构备案后转院的,省内转院个人自付比例增加8%,省外转院个人自付比例增加10%

  (五)生育待遇。参加城乡居民医疗保险的孕产妇住院分娩,发生的合规费用,在定点医疗机构实行定额结算。正常产统筹基金支付800元;难产统筹基金支付1200元;剖腹产统筹基金支付2000元;多胞胎生育,每多分娩一个新生儿统筹基金支付增加300元。孕产妇在分娩同时做其他妇科手术,发生的合规费用统筹基金按住院医疗待遇支付标准进行支付。

  (六)大病保险待遇。建立城乡居民大病保险制度,参保居民在一个年度内发生的合规住院医疗费用,经统筹基金按规定支付后,个人累计负担的政策范围内医疗费用超过上年度农村居民年人均可支配收入的,由城乡居民大病保险基金按规定支付。具体管理办法按现行规定执行,市人力资源和社会保障局可会同有关部门适时对现行办法进行修改完善。

  (七)医疗救助待遇。医疗救助对象在城乡居民医保、大病保险、其他补充保险报销完成后实施医疗救助,医疗救助标准及救助程序按相关规定执行。

第六章  支付范围

  第十一条  统筹基金支付范围按《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(以下简称三项目录)执行。参保居民发生的属于三项目录范围内的医疗费用,先按甲、乙、丙类规定划分统筹基金支付范围,再按照统筹基金支付比例支付。

  (一)使用甲类药品或甲类诊疗项目发生的医疗费用,全额纳入统筹基金支付范围;

  (二)使用乙类药品发生的医疗费用,个人先自付10%,剩余90%纳入统筹基金支付范围;

  (三)使用乙类诊疗项目单价200元(含200元)以上,个人先自付20%,剩余80%纳入统筹基金支付范围。特殊医用材料实行限价管理,具体标准按照相关配套政策执行;

  (四)使用丙类药品或丙类诊疗项目发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

  第十二条  以下情况发生的医疗费用,统筹基金不予支付:

  (一)应当从工伤保险和生育保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的;

  (五)自杀自残或醉酒导致伤亡的;

  (六)各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等,各种减肥、增胖、增高项目,各种保健用品、保健药品,各种医疗鉴定等与疾病无关的医疗费用;

  (七)因违反有关法律规定所致伤病的;

  (八)其他不符合城乡居民医保规定支付范围的。

  第十三条  参保居民有下列行为,将依法追究其相关责任。

  (一)冒用或伪造参保居民身份在定点医疗机构就医;

  (二)通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历处方、报销凭证、收费单据或有关证明材料,骗取城乡居民医保待遇的;

  (三)其他骗取城乡居民医保待遇的行为。

 

第七章  服务管理

  第十四条  城乡居民医保实行定点医疗机构管理。各级医保经办机构须与定点医疗机构需签订服务协议。与定点医疗机构按协议规定结算医疗费用时,应预留不超过10%的额度作为服务质量保证金,服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还。

  第十五条  参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于统筹基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定与定点医疗机构结算;应由个人自付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结算。

  第十六条  按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医。需转往上级医疗机构的,按分级诊疗有关规定执行。

  第十七条  长期异地居住并取得当地居住证的参保人员,需到医保经办机构办理异地登记备案手续。办理异地备案手续的参保人员,在异地选定医疗机构住院治疗时,发生的合规医疗费用,按参保地住院标准报销,不再扣除外转个人自付部分。

  第十八条  参保人员因探亲、旅游、务工等原因临时外出期间,因危急重症抢救住院发生的合规费用,出具相应证明材料后,经医保经办机构审核,可按转诊转院规定报销医疗费用。

  第十九条  各级医保经办机构要按照国家和省相关规定,深化医保支付方式改革,在总额控制前提下,推进和完善按项目付费、按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种支付方式相结合的复合支付方式。

第八章  基金管理

  第二十条  医保基金必须专款专用,任何单位和部门都不得挤占挪用。要科学合理编制医疗保险基金预算和决算,认真执行社会保险基金管理各项规章制度,健全基金安全管理体制和监督制约机制,增强风险防控能力。

  第二十一条  医保基金纳入社会保险基金财政专户管理。医保经办机构需设立城乡居民医保基金收入户和支出户,按收支两条线原则管理运行。

  第二十二条  医保基金只能用于城乡居民医保待遇支出。按规定应由各级政府安排的公共卫生服务项目、特殊人群福利待遇等支出,不得在医保基金中列支。

  第二十三条  人社、财政部门要对基金的收支、管理和运营情况进行定期检查,加强基金收支预算管理,建立基金运行分析和风险预警机制,防范基金风险。统筹基金结余应满足6-9个月的支付能力,适当控制统筹基金结余率,提高统筹基金使用效率。审计部门要对城乡居民医保基金的收支、管理情况实施监督。要加大对违反医保基金政策问题的查处力度,对有组织进行骗取、套取医保基金的行为依法依规严厉查处,问题严重的移交司法部门追究法律责任。

第九章  信息管理系统

  第二十四条  城乡居民基本医疗保险使用全省统一的城乡居民医保信息管理系统。统一向参保居民发放社会保障卡,实现参保居民持卡就医结算。

  第二十五条  建立市、县(市、区)、社区(乡镇)、村统一的基层信息管理服务平台,确保城乡居民在定点医疗机构实现即时结算。

  第二十六条  建立城乡居民医保监控系统,逐步实现智能审核和实时监控。

第十章   

  第二十七条  自本管理办法施行之日起,各地出台与城乡居民医保有关的政策规定,需报市人力资源和社会保障局核准备案。

第二十八条  市人力资源和社会保障局可根据本管理办法,会同有关部门制定出台相关配套政策规定。

第二十九条  本管理办法自201811日起施行。各地以往制定的政策与本管理办法有抵触之处,均以本管理办法为准。参保人员因探亲、旅游、务工等原因临时外出期间,因危急重症抢救住院发生的合规费用,出具相应证明材料后,经医保经办机构审核,可按转诊转院规定报销医疗费用。

 
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